नाम *   सरनेम *  
पुरुष/महिला मोबाइल नंबर *  
जिले का नाम   राशन कार्ड नंबर(यदि हो तो)  
डाक का पता(पिन कोड के साथ)   शहर/गाँव का नाम
ई-मेल आई डी   लैंड लाइन नंबर
   
 
 
शिकायत
जिस स्तर(राज्य,जिले,शहर/विकासखंड या एक उ.मू.की दुकान) से शिकायत संबंधित हो,चुनें|
जिले का नाम
शहरी/ग्रामीण
विकासखंड का नाम
पंचायत का नाम
उ.मू.की दुकान
शिकायत किस विभाग से संबंधित है